据统计,我国人群乙肝表面抗原携带率为7.18%,乙肝病毒携带者约9300万人,有资料显示慢性乙型肝炎病毒携带者肝脏病理55%有明显异常,其中有一部分人群会发展成为慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌,因此,加强乙肝病毒携带者的自我管理非常重要。一、明确乙肝病毒携带者分类:第一类为“慢性HBV携带者”:血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)阳性,乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)或乙型肝炎病毒抗体(抗-HBe)阳性,1年内连续随访3次以上,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常,多为免疫耐受期。第二类为“非活动性HBsAg携带者”:血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。二、乙肝病毒携带者自我管理措施:1、定期随访:慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗,但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查。 对年龄>40岁,特别是男性或有HCC家族史者,即使ALT正常或轻度升高,也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗,但应每6个月进行一次生化、HBV-DNA、甲胎蛋白及肝脏超声检查。2、切勿乱治:乙肝病毒表面抗原阳性每年的自然转阴率只有2%左右,所以不要轻信“转阴广告”、 “偏方”、“秘方”,盲目追求表面抗原转阴,不要滥用药物,加重肝脏负担。3、劳逸结合,乐观向上:乙肝病毒携带者应注意劳逸结合,消除压力,绝对戒酒,合理膳食,均衡营养,忌熬夜,多食用富含优质蛋白质的食品,如蔬菜、牛奶、鸡蛋、鱼、精瘦肉、豆制品等。4、养成良好的生活及卫生习惯,注意个人卫生及公共卫生,所用剃刀修面工具、牙刷、盥洗用品与健康人分开。防止母婴垂直传播,对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗进行母婴阻断。
母婴垂直传播是我国乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要传播方式,我国育龄期乙肝病毒感染人群高达8.16%,如何让我们的下一代远离乙肝,科学规范的母婴阻断措施尤为重要。1、HBV母婴传播方式:子宫内感染、产时感染、产后密切接触感染。2、母婴传播的危险因素:高病毒(HBV-DNA)载量和母体妊娠期间先兆早产是导致子宫内感染的危险因素,分娩方式(自然生产/剖宫产/会阴侧切)与母婴传播的风险无明显相关性。3、HBV母婴传播阻断措施:2010版中国《乙型肝炎防治指南》指出对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗;也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内。4、妊娠末期高病毒载量携带者的抗病毒治疗:有资料显示母体血清HBV-DNA>108copies/ml,新生儿出生后即使采用标准联合免疫预防,母婴传播率仍高达8.5%,目前有学者推荐,对高病毒载量携带者,在妊娠32周开始应用妊娠B级药物拉米夫定、替比夫定、替诺福韦治疗,可减少HBV宫内感染,但治疗获益与风险的证据不足。育龄期妇女应广泛进行HBsAg筛查,HBsAg阴性、但为HBV感染高危人群(多个性伴侣者、静脉药瘾者、性伴侣为HBsAg阳性者),应规范接种疫苗,妊娠期接种疫苗是安全的,婴儿出生时也应该规范接种疫苗。
母婴垂直传播是我国乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要传播方式,HBV母婴传播包括3个层面:子宫内感染、产时感染、产后密切接触感染,高病毒(HBV-DNA)载量和母体妊娠期间先兆早产是导致子宫内感染的危险因素,我国育龄期乙肝病毒感染人群高达8.16%,目前采用新生儿标准的高效价乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗免疫使母婴垂直传播的比例大大降低,但有资料显示母体血清HBV-DNA>108copies/ml,新生儿出生后即使采用标准联合免疫预防,母婴传播率仍高达8.5%。因此,妊娠期抗病毒治疗尤为关键。这里简要介绍慢性乙型肝炎病毒感染的育龄期女性如何选择抗病毒治疗。一、目前可用于孕妇的HBV药物选择:美国食品和药物管理局(FDA)认定替比夫定和替诺福韦为妊娠B级抗HBV药物,鉴于拉米夫定在抗艾滋病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)临床应用中的安全性数据不断增加,当前,美国国立卫生研究院(NIH)将拉米夫定升级为妊娠B级药物,即妊娠B级药物有拉米夫定、替比夫定、替诺福韦。二、育龄期慢性乙型肝炎患者治疗原则:计划妊娠的育龄期慢性乙型肝炎患者应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗;对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,可根据肝病严重程度决定是停药还是孕期全程应用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗;高病毒载量慢性HBV携带者在妊娠末期应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦抗病毒治疗是否安全有效目前仍存在争议。1、妊娠前的抗病毒治疗:HBV感染的育龄期患者,应尽量在病情允许的情况下早妊娠,将抗病毒治疗延迟至妊娠以后,优化选择干扰素或任意一种核苷(酸)类似物。相对于核苷(酸)类似物来说,干扰素疗程相对确切,因此适合的患者可优先选择干扰素,但其有抗增殖作用,必须在停药6个月后再考虑妊娠。2、抗病毒治疗过程中意外妊娠患者的抗病毒治疗:抗病毒治疗过程中意外妊娠的HBV感染者,对肝炎程度轻、出现严重反弹或疾病进展危险性较小的患者,可以考虑暂时停药,孕期全程要监测HBV-DNA和肝功能水平,妊娠第三阶段再根据具体情况决定是否抗病毒治疗;对病情较重、易出现严重反弹患者不宜轻易停药,如果是干扰素治疗期间意外妊娠的患者,应立即终止妊娠。应用恩替卡韦、阿德福韦酯治疗的患者,若意外妊娠,可根据胎儿珍贵程度来判断是否需要终止妊娠:若为珍贵儿(高龄产妇、不易受孕者),在与患者充分告知的基础上,将药物更换为拉米夫定或替比夫定后继续治疗。若应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦治疗的患者意外妊娠,可以在与患者充分告知的基础上,妊娠全程应用原药抗病毒治疗。3、妊娠期间发现HBV感染者的抗病毒治疗:妊娠期间发现HBsAg阳性者,首先评估肝病严重程度,若病程为慢性乙型肝炎,应孕期每3个月检测肝功能及HBV-DNA。若谷丙转氨酶有4倍以上升高,考虑抗病毒治疗,若无显著变化,继续观察至妊娠结束,胎儿出生后给予标准的联合免疫。4、妊娠末期高病毒载量携带者的抗病毒治疗:妊娠末期应用抗病毒药物来降低慢性HBV携带者母体高HBV-DNA载量,可减少HBV宫内感染,但治疗获益与风险的证据远远不足,目前有学者推荐,妊娠32周开始应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦治疗。5、妊娠结束后的抗病毒治疗:妊娠结束后应继续监测HBV-DNA水平,根据具体情况决定口服抗病毒治疗是否继续。如果产妇未进行抗病毒治疗,无论母亲是HBeAg阳性还是阴性,只要新生儿在出生后12小时内接受标准的联合免疫,就可接受母乳喂养。但如果产妇正进行抗病毒治疗,则需谨慎决定是否哺乳,因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实。
肝病包括急、慢性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化及原发性肝癌等多种疾病,是现今威胁人类健康是主要疾病之一。我国1-59岁一般人群乙肝表面抗原携带率为7.18%,丙肝抗体阳性率为3.2%,现有慢性乙肝病毒感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例,近年来随着生活水平的提高,脂肪肝、酒精性肝病的患者已越来越多。肝病患者除了科学的药物治疗外,精神、饮食养生调摄尤为重要。以下从中医理论对肝病的防治养生进行探讨。1、情志调摄中医学认为,人的精神、情志活动与脏腑阴阳气血的功能活动密切相关。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志变化,在正常情况下是人体精神活动的外在表现,突然强烈的情志变化可使人体阴阳失衡,气血不和,经络阻滞,脏腑功能紊乱而发病。故《素问·阴阳应象大论》指出“怒伤肝”,“喜伤心”,“思伤脾”,“忧伤肺”,“恐伤肾”。在疾病发生发展的过程中,剧烈的情志波动能使病情加重或急剧恶化,而心情舒畅,精神愉悦则气机舒畅,气血和平,有利于恢复健康。“肝主疏泄,喜条达而恶抑郁”,情绪不畅最易伤肝。肝病患者往往由于病情缠绵难愈,易于反复,饱受着经济和精神上的双重负担,研究证明,紧张、焦虑、忧虑、暴怒及恐惧等劣性心理因素在肝病的发生演变中占有重要地位,若精神紧张得不到缓解,则病情易于反复。所以在日常生活中要注意调控和驾驭好情绪,心胸豁达,知足常乐,努力对不良情绪进行合理疏导,做到心宽、心静,这对养肝护肝,预防肝病有着重要的影响。2、饮食调摄 唐·孙思邈《千金方·食治》谓:“安身之本必资于食。”说明饮食对人体生命和健康的重要性。肝病患者饮食的调摄包括以下几方面: ①饮食宜洁。不洁的饮食是许多疾病之源,现代医学发现甲、戊等急性肝炎多由消化道经口传染而致,故饮食宜洁。②饮食宜节。即饮食要有规律和节制。唐·孙思邈《养生论》谓“饮食不节以生百病。”饮食过饥过饱均可损伤脾胃,则气血生化不足,使肝失濡养,正气不足,易致邪侵,导致肝病的发生。③饮食宜和。“五谷为养,五果为助,畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。”,饮食五味贵和,不可偏胜,保证营养均衡。④谨遵宜忌。对于已患有肝病的患者,首先饮食要清淡,易消化,忌油腻、生冷、辣,忌烟、酒等。现代医学认为:慢性肝炎患者饮食应高蛋白、高维生素、低脂肪、适量的碳水化合物的食物。富含蛋白质的食物:鱼类、蛋类、瘦肉、豆类及奶类(酸奶含大量优质蛋白和乳酸杆菌);富含维生素的食物:蔬菜、水果如:黄瓜、西红柿、草莓、葡萄、西瓜、生梨、香蕉等,含有植物多糖的香茹、香菌、松菌、黑木耳和白木耳可促进T细胞免疫功能;肝硬化患者应采用“三高一适量”饮食原则:即高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食。在烹调中应做到饮食细软、少纤维、易消化,少用刺激性调味品,如辣椒、胡椒、酒等。忌食煎炸、烤等硬食,忌食高脂肪食品如肥肉、脑和动物内脏及腌制食品如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米等。腹水者忌食含钠高的食物;脂肪肝患者膳食指南:①绝对禁酒;②选用去脂牛奶或酸奶;③每天吃的鸡蛋黄不超过2个;④忌用动物油;⑤不吃胆固醇含量高的食物如动物内脏、鸡皮、肥肉及鱼籽、 蟹黄;⑥忌食煎炸熏烤食品。3、 起居调摄 肝病患者要起居有常,起居作息有一定的规律性。人应顺应自然界四季气候变化而适当调节自己的起居。《素问· 四气调神大论》谓:“春三月,此谓发陈,……夜卧早起,广步于庭……夏三月,此谓蕃秀,……夜卧早起,无厌于日……秋三月,此谓容平,……早卧早起,与鸡俱兴……冬三月,此谓闭藏,……早卧晚起,必待日光……”,在日常生活中应顺应这一规律,做到“春夏养阳,秋冬养阴”,对已患有肝病的人在起居方面要避免劳累,久立伤骨,久行伤筋, 肝藏血,“人卧则血归于肝”,休息可以增加肝脏的血流量,有利肝细胞的修复,因而充足的睡眠对肝病的康复很重要,急、重肝病患者应卧床休息。久视伤血,要避免长时间熬夜。“虚邪贼风,避之有时。”肝病患者抵抗力差,易受外邪侵袭,使病情出现反复或加重,所以平常在生活起居中要避风寒、适寒暑,适时增减衣被。《素问·四气调神大论》谓:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”这种学术思想对于肝病的预防、养生具有重要的指导和现实意义。因此我们要用中医理论的养生保健方法来预防肝病,治疗肝病,以维护身体健康。武汉市医疗救治中心中医科是武汉市中医肝病重点专科,国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室(临床基地)建设单位,由中医病区、中医门诊、中医药防治传染病重点研究室、中医外治中心四部分组成,专科技术力量雄厚,现有医学博士3名、硕士研究生3人。以中西医结合为学科建设和发展方向,用传统医学和现代医学相结合开展医、教、研工作,本着:“早防、勤查、恒治、善待”原则指导肝病患者的治疗及养生康复。武汉市医疗救治中心中医科联系方式:地址:武汉市医疗救治中心北七病区电话:027-85509050 15807145269邮箱:386400183@qq.com网站:ruanlianguo.haodf.com
一、急性/慢性丙型肝炎的诊断 1. 详细的询问病史与体格检查是诊断丙型肝炎的关键(A2),另外还需询问患者饮酒史(A1)。 2. 诊断急/慢性丙型肝炎应基于EIA方法的抗-HCV检测以及敏感分子检测HCV RNA的结果(A1)。 3. 诊断急性丙型肝炎,应检测HCV RNA载量,因HCV RNA出现早于抗-HCV(A2)。 4. 抗-HCV阳性而HCV RNA阴性的急性肝炎患者应隔数周后进行重复检测(B2)。 5. 抗-HCV与HCV RNA阳性不能区分急性丙型肝炎,慢性丙型肝炎急性发作以及在慢性丙型肝炎基础上合并其他原因导致的急性肝炎(B2)。 6. 诊断慢性丙型肝炎应有抗-HCV与HCV RNA持续阳性的证据(A1)。 7. 免疫抑制的肝炎患者,即使抗-HCV阴性,也应检测HCV RNA(B1)。 二、HCV传播的预防以及接种HAV与HBV疫苗的问题 1. HCV污染针头刺伤的个体应在4周内检测HCV RNA,并在12周后检测抗-HCV,24周后检测ALT(B2)。2. HCV感染者不应与他人共用可能导致血液传播的器皿如刮胡刀、剪刀、牙刷以及针头等(A1)。3. 医疗工作者应筛查抗-HCV。HCV RNA阳性的医疗工作者应避免从事增加外伤风险的工作(C2)。4. HCV感染者的家庭成员应至少检测1次抗-HCV(C1)。5. 性交中使用避孕套仅在性滥交以及同性恋的丙型肝炎患者中推荐(A1)。6. 应对吸毒者进行HCV传播方式的宣教。该人群应常规检测抗-HCV,并给予消毒针具(B2)。7. 不推荐HCV感染的妊娠妇女采用剖宫产来预防HCV的垂直传播。HCV感染的母亲,其婴儿应在出生1月后检测HCV RNA,而不应检测抗-HCV。如慢性丙型肝炎的母亲非静脉吸毒者并排除HIV感染,应允许其母乳喂养(B2)。8. 慢性丙型肝炎患者应接种HAV与HBV疫苗(B2)。三、抗HCV治疗的目标与终点1. 抗HCV治疗的目标是彻底清除HCV感染(A1)。2. 抗HCV治疗的终点是持续病毒学应答(SVR)(A1)。对于超过99%的患者来说,获得SVR等同于治愈(A1)。3. 在治疗第4、12与24周检测HCV RNA可评估患者获得SVR的可能性(B2)。4. 一旦清除了HCV,患者肝脏内的炎症坏死也会终止(A1)。对于未发生肝硬化的患者,其肝纤维化进展也会停止(B1)。5. 在肝硬化患者中,清除HCV可降低患者肝功能失代偿的发生率(B2),但不能完全消除肝细胞癌发生的可能性(B2)。四、关于HCV RNA的检测与定量HCV RNA载量的检测与定量应该采用敏感的方法,最低检测下限应在50 IU/ml或以下。最好采用实时荧光定量PCR的方法进行检测,且HCV RNA载量建议用IU/ml作为单位(C1)。五、查找其他原因引起的肝脏疾病在治疗前应明确患者的肝脏疾病是由HCV感染引起的(B1)。六、评估患者肝脏疾病严重程度1. 应在治疗前评估患者肝脏疾病的严重程度(B1)。2. 明确患者是否存在肝硬化至关重要,因为这关系到患者的预后与治疗应答情况;且这些患者需要进行肝细胞癌的监测(A1)。3. 对于丙型肝炎来说,即使患者重复检测ALT水平均正常也可能出现病情进展。因此不管患者ALT水平如何都要进行病情评估(B2)。4. 对于丙型肝炎患者来说,评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要(A1)。5. 肝组织活检仍然是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准(A2)。6. 瞬时弹性成像法(TE)可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估(A2)。7. Fibrotest、Fibrospect、Hepascore、Fibrometer、Forns Index与ELF test均可用于显著纤维化的检测(METAVIR评分 F2-F4)(A2)。8. 血液学检测指标的联合或者是联合瞬时弹性成像检查与血液学检查可增加病情评估的准确性,减少患者需要进行肝组织活检的可能(C2)。七、HCV基因型检测1. 在开始标准方案治疗(SOC)前必须进行患者HCV基因型检测,据此可调整患者治疗方案与利巴韦林的剂量(A1)。2. SOC治疗患者,仅需检测患者基因型,不需检测基因亚型(A1)。八、患者基因型检测检测IL28B基因多态性有助于评估患者对于聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗应答的可能性(B2)。九、治疗禁忌证对于标准方案治疗存在绝对禁忌证患者不应接受治疗(A1)。十、治疗指征1. 所有HCV感染、肝功能代偿的未经治疗患者均应考虑接受治疗(A2)。2.重度纤维化患者(METAVIR评分 F3-F4)应立即考虑治疗,重度纤维化患者(METAVIR评分 F2)应强烈建议治疗(B2)。3.肝脏疾病较轻患者,是否接受治疗应结合患者自身情况(C2)。十一、慢性丙型肝炎的一线治疗方案1. 联合应用聚乙二醇化干扰素α与利巴韦林是现在已批准的慢性丙型肝炎的SOC(A1)。2. 两种聚乙二醇化干扰素α,聚乙二醇化干扰素α-2a(180 μg/周)与聚乙二醇化干扰素α-2b(1.5 μg/kg/周)均可与利巴韦林联合应用。3.基因1、4、5与6型患者利巴韦林可根据体重给药15 mg/kg(A2),基因2与3型患者可采用固定剂量800 mg/d(A2)。4.基因2与3型患者如基线因素提示治疗获得应答的可能性比较小,利巴韦林应按体重给药15 mg/kg(C2)。十二、治疗监测接受SOC治疗患者应保证至少在第4周与第12周监测疗效与不良反应指标,其后应至少每12周监测1次直至治疗结束。另外,应在结束治疗后24周评估SVR情况(C2)。十三、治疗疗效监测1. 试试荧光定量PCR方法并保证监测下限在10~20 IU/ml是检测疗效的最佳方案(B1)。2. 区分基线HCV RNA载量高低是指导治疗方案的重要依据(B2)。一般认为HCV RNA载量高低的分界线在400,000~800,000 IU/ml(C2)。3. 治疗期间应监测治疗第4、12与24周HCV RNA载量以调整治疗方案(A2)。4. 必须评估患者治疗结束时应答情况以及停药24周后SVR情况(A2)。十四、治疗安全性监测应在治疗开始第1、2与4周以及随后每4~8周监测治疗药物毒性作用(C2)。十五、药物减量以及停药方案1. 如患者中性粒细胞计数低于0.75 × 109/L或血小板计数低于50 × 109/L时应将聚乙二醇化干扰素α减量。如果患者中性粒细胞计数低于0.5 × 109/L、血小板计数低于25 × 109/L或出现无法控制的抑郁应停药(C2)。2. 如停药后患者中性粒细胞计数或血小板计数升高,可考虑开始再次治疗,但应将聚乙二醇化干扰素α减量(C2)。3. 如血色素低于10 g/dl应调整利巴韦林剂量,利巴韦林减量应每次减量200 mg(C2)。如血色素低于8.5 g/dl时应停用利巴韦林。4. 如治疗期间出现肝炎发作或脓毒症应停药(C2)。
目前,我国有4种核苷(酸)类似物可用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,即拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。但由于患者的性别、年龄、遗传背景、感染乙型肝炎病毒(hepatits B virus,HBV)的途径、病毒基因型、病程长短、肝脏病变程度和对治疗药物敏感性等不同,即使有同样治疗适应证的患者按同样的规范方案治疗后,仍有相当一部分患者早期应答欠佳,从而影响了抗病毒治疗的长期疗效。如何进一步优化现有的治疗方法以提高远期疗效已成为国内外专家关注的热点问题。 为此,我国肝病和感染病领域的部分专家于2011年1月22日在北京召开了为期一天的“核苷(酸)类似物抗病毒治疗的优化策略”专题研讨会,对现有的优化抗病毒治疗策略的临床证据进行了深入讨论,并提出指导建议和今后的研究方向,以供临床实践参考。1 优化抗病毒治疗策略的重要性 优化治疗策略是指根据患者基线的特点,如丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平、病毒载量等选择适当的药物,并通过在治疗过程中对患者应答的监测,对早期病毒学应答欠佳者及时调整治疗方案,以达到更佳的长期疗效。同时,对于那些达到停药指征并有可能停药的患者,通过对有效预测指标的评估,达到更高的持久应答率。 对现有各种核苷(酸)类似物的疗效分析显示,在HBeAg阳性患者中,治疗早期(24周)病毒学应答欠佳者的比例(HBV DNA > 300拷贝/ml)可达51%~88%;HBeAg阴性患者为20%~64%。已有研究表明,早期病毒学应答欠佳者的远期疗效相对较差,而且耐药率较高,这可进一步导致疗程延长和费用增加,从而严重影响患者的依从性,最终影响长期预后。因此,有必要对现有慢性乙型肝炎抗病毒治疗方法进行优化,对那些早期病毒学应答欠佳的患者及时调整治疗方案,提高远期疗效,以达到延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生。 对于整体优化治疗策略而言,根据早期病毒学应答,及时调整治疗方案是其核心。2007年Keeffe等首次提出根据核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的早期病毒学应答优化治疗方案的路线图概念(roadmap concept),即24周时HBV DNA ≥ 104拷贝/ml(2,000 IU/ml)为不充分应答,建议加用一种无交叉耐药的核苷(酸)类似物。目前该路线图已被临床广泛接受,对提高现有药物的长期疗效、预防或减少耐药、降低患者的经济负担和提高依从性有重要意义。 我国在2010年12月10日发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中,也充分考虑到优化策略在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的重要性,提出了预测疗效和优化治疗策略概念。2 慢性乙型肝炎优化治疗策略临床研究2.1 根据基线优化治疗 2009年欧洲肝病学会(EASL)指南明确指出,核苷(酸)类似物治疗前低病毒载量、高血清ALT水平、肝组织病理学检查炎症活动性评分高可预测HBeAg血清学转换。一项对HBeAg阳性患者的性别、感染时间、基线HBV DNA水平与拉米夫定治疗后病毒学突破的相关性研究显示,基线HBV DNA水平与病毒学突破最为相关。HBeAg阳性患者中,基线HBV DNA水平≤ 6.6 log10拷贝/ml的患者,在治疗1年及2年时的病毒学突破率分别为6.7%和18%,而HBV DNA水平> 6.6 log10拷贝/ml的患者分别为19%和45%。替比夫定GLOBE研究显示,治疗前患者基线ALT水平和HBV DNA水平可预测替比夫定治疗2年时的疗效。在基线ALT ≥ 2 × ULN(ULN为正常值上限)的HBeAg阳性患者中,替比夫定组2年HBV DNA低于检测下限的比率(61%)和HBeAg血清转换率(36%)均显著高于拉米夫定组(分别为43%和27%)。基线ALT ≥ 2 × ULN,且HBV DNA < 9 log10拷贝/ml的HBeAg阳性患者,替比夫定治疗2年时47%患者实现HBeAg血清学转换,HBV DNA低于检测下限的比率达77%,而对于基线HBV DNA < 7 log10拷贝/ml的HBeAg阴性患者,治疗2年时HBV DNA低于检测下限比率为89%,耐药率仅为3%。2.2 根据早期治疗应答优化治疗 近年来多项研究结果显示,核苷(酸)类似物治疗患者的早期病毒学应答与长期疗效相关。拉米夫定早期研究显示,拉米夫定治疗HBeAg血清学转换通常发生在16~24周前 HBV DNA < 104拷贝/ml的患者。一项西班牙研究显示,用阿德福韦酯治疗的患者,在24周时达到HBV DNA低于检测下限(12 IU/ml)的患者,在1年时77%的患者HBV DNA下降≥ 4 log10 IU/ml。相反,在24周时未达到HBV DNA检测下限的患者中,仅5%的患者HBV DNA下降≥ 4 log10 IU/ml。恩替卡韦与拉米夫定的随机对照试验也显示,用恩替卡韦治疗HBeAg阳性患者中,24周时HBV DNA水平与52周疗效相关,24周时HBV DNA < 300 拷贝/ml及≥ 300拷贝/ml的患者,其52周HBV DNA低于检测下限的比率分别为96%和50%。而替比夫定的临床研究证实,24周时HBV DNA低于检测下限可预测替比夫定长期疗效。在HBeAg阳性患者中,替比夫定治疗24周时HBV DNA低于检测下限者(< 300拷贝/ml),2年时HBV DNA低于检测下限的比率、累计HBeAg血清学转换率、ALT复常率和耐药率分别为82%、46%、82%和9%;第3年和第4年时,累计HBeAg血清学转换率分别升至54%和66%,而新发耐药率仅为4%和5%。在HBeAg阴性患者中,替比夫定治疗24周时HBV DNA低于检测下限者,2年时HBV DNA低于下限的比率、ALT复常率和耐药率分别为88%、82%和6%,第3年和第4年时的新发耐药率分别为6%和2%。2.3 根据基线特征并结合早期应答优化治疗 一项17例的小样本研究显示,根据基线特征并结合24周应答可预测拉米夫定5年疗效,基线HBV DNA < 9 log10拷贝/ml及ALT ≥ 2 × ULN的HBeAg阳性患者,拉米夫定治疗24周时,10例患者HBV DNA < 3 log10拷贝/ml,这些患者5年时可获得更高的HBV DNA低于下限的比率、HBeAg血清学转换率和ALT复常率。 替比夫定GLOBE研究亚组分析显示,替比夫定治疗基线ALT ≥ 2 × ULN和HBV DNA < 9 log10拷贝/ml的HBeAg阳性患者,有71%的患者24周时 HBV DNA低于检测下限(< 300拷贝/ml)。继续治疗到104周,HBV DNA持续低于检测下限的比率达89%,HBeAg血清学转换率高达52%,而耐药率仅为1.8%。替比夫定治疗基线HBV DNA < 7 log10拷贝/ml的HBeAg阴性患者,有95%的患者24周时HBV DNA低于检测下限,继续治疗到104周,HBV DNA持续低于检测下限的比率达91%,ALT复常率为83%,耐药率仅为2%。 以上研究结果提示,对核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎,患者的基线特征和早期病毒学应答结果可预测远期疗效和耐药的发生。因此专家建议:核苷(酸)类似物治疗期间应动态进行疗效监测,治疗12周时初步评估病毒学应答,在继续治疗时,对无病毒学应答患者加强监测。治疗24周时进行早期病毒学应答评估,对于24周时HBV DNA < 300拷贝/ml患者为完全应答者,继续该核苷(酸)类似物治疗,每6个月监测1次;24周时HBV DNA在300~1 × 104拷贝/ml之间者为部分应答,继续该核苷 (酸) 类似物治疗,每3个月监测1次;24周时HBV DNA > 1 × 104 拷贝/ml者,加用无交叉耐药的其他抗病毒药物。3 停药后根据持久应答预测优化治疗 尽管核苷(酸)类似物需要长期治疗,但根据我国实际情况,疗程仍是患者依从性的主要障碍。一项网上调查显示,65%的患者仅能承受3年以内的治疗。同时,有研究指出,在规范治疗和规范停药后,有相当一部分患者可维持持久应答。由此可见,核苷(酸)类似物的优化治疗策略还应该包括如何降低停药后复发,这样才能使患者进一步获益。我国《指南(2010年版)》明确指出,延长疗程可以减少复发。以往研究表明,核苷(酸)类似物持久应答的人群特征包括:停药时HBV DNA水平低,巩固治疗时间长,年龄< 40岁且巩固治疗超过12个月。尽早实现HBeAg血清学转换及采用更长时间的巩固治疗有助于提高持久应答率,减少复发。 Wang等对拉米夫定治疗患者的停药后复发因素分析显示,越早进行抗病毒治疗,停药后复发的风险越低,而治疗时间超过18个月的患者,停药复发的风险远低于治疗时间短于18个月的患者。 Cai等研究表明,治疗期间血清HBsAg水平的动态变化可预测替比夫定停药2年时的持续病毒学应答,治疗104周时,血清HBsAg水平< 2 log10 IU/ml可高度预测停药2年时的持久应答率(SR,即HBV DNA < 300拷贝/ml,HBeAg血清学转换,ALT水平恢复正常),其阳性预测值(PPV)达93%,阴性预测值(NPV)达100%。4 需进一步研究的问题 研讨会上,专家们认为,优化治疗策略还有许多问题有待进一步研究,如:①目前核苷(酸)类似物优化治疗数据除替比夫定外,其他几种核苷(酸)类似物数据相对较少,尚需进一步探索;②不同核苷(酸)类似物的病毒抑制强度、起效快慢及耐药发生的时间不尽相同,因此,对于早期应答的时间点确定应有所不同,而不一定均以24周为标准,应对各药早期应答时间点进一步研究;③24周HBV DNA水平是目前预测某些核苷(酸)类似物远期疗效的最好指标,除此以外,是否还有其他远期疗效的预测指标,如免疫学指标等,值得进一步研究;④Keeffe等提出的路线图是基于罗氏公司Cobas Taqman/Amplicor HBV DNA定量PCR试剂的检测结果,但目前我国临床上应用的HBV DNA定量检测试剂的灵敏度和特异度尚有差距,因此,应探讨符合中国国情的每种核苷(酸)类似物治疗的路线图;⑤目前优化治疗策略数据大部分集中在慢性乙型肝炎的初治患者,对于一些特殊人群如肝硬化患者的治疗数据较少,尚需进一步研究。 专家们还充分交流了各自治疗慢性乙型肝炎的经验。一致认为,在抗病毒治疗前,应对患者进行充分评估,按照基线特征来选择药物;在治疗中进行治疗应答监测,根据患者应答优化治疗,尽量使患者实现早期应答,提高疗效和患者的依从性,降低费用,取得更好的疗效;并在停药后根据持久应答预测优化治疗,提高持久应答率。
1、慢性乙肝妇女患者安排生育前,应考虑进行抗病毒治疗女方是慢性乙肝患者,而且近期暂不打算安排生育,建议按照中国《慢性乙肝防治指南》的要求,进行规范化的抗乙肝病毒治疗。因为,作为慢性乙肝患者,怀孕以后就面临着多方面的风险,首先,她已经有了肝脏的损害,随着胎儿的逐渐发育长大,孕妇肝脏的负担逐渐增加,她已有的乙肝病情可能会进一步的加重,可能会影响到胎儿的发育;而且,在妊娠期间,为了胎儿的安全,很多药物的使用又会受到限制;但倘不积极治疗,如果孕妇乙肝病情重型化,就会出现母子安危难以两全的棘手局面。第二,由于女性患者体内的乙肝病毒复制活跃,她怀孕分娩、抚养孩子的过程中都有可能导致孩子受到乙肝病毒的感染。基于这两个原因,按照优生学的观点,我们建议,对有适应症的慢性女性乙肝患者,原则上要按照《指南》的规定,及时进行规范化的抗病毒治疗。2、单纯的慢性乙肝病毒携带者宜尽早怀孕 按照《指南》的建议,对于乙肝病毒慢性无症状携带者,抗乙肝病毒治疗的效果不好,尽管其体内的病毒复制很活跃,仍然暂时不考虑进行抗病毒的治疗;且因其肝功能正常,临床表现和检查也没有提示肝损害的明显证据,故也暂时不需要其它的药物治疗。鉴于女性的最佳生育年龄受到一定限制,建议她尽早安排怀孕。倘若让其等下去,等到抗乙肝病毒治疗的时机到来,然后进行规范化的抗乙肝病毒治疗,前后可能需要三五年,甚至更长的时间。这就错过了她们的最佳生育时机。 尤其对于年龄偏大的女性,最好在目前肝功能及生育功能尚好的情况下,立即启动怀孕生育,争取顺利完成妊娠和分娩的全过程。要是再拖上一、两年,年龄更大了,届时肝功能又出现了异常,此时才想到怀孕,就会陷入不上不下、进退失据的尴尬局面 总之,慢性乙肝病毒感染者何时怀孕的临床决策,所涉及的因素非常复杂,需要根据每一个患者的具体情况具体分析,进行最优化处理。3、男性感染乙肝病毒 安排生育前需要做以下准备 如果男方是一个慢性乙肝病毒感染者,而且乙肝病毒复制又比较活跃,有可能通过他的精子或者精液携带的乙肝病毒传播给下一代,这种风险在理论上是存在的;但是,我们的研究成果表明,即使男方是一个乙肝病毒复制比较活跃的感染者,他的精子总数也只有少部分受到了病毒感染,其余的大部分精子是健康的;而且,通过多年的临床观察和流行病学调查的结果提示,与女方是感染者导致乙肝病毒母婴传播的风险相比,乙肝父婴传播的概率相对要低得多。 所以,对于这样的男性感染者,首先要考虑他现在的身体状况是不是相对比较好。如果他的肝功正常,没有明显的症状,属于乙肝病毒慢性无症状携带者,而且女方已经到了合适的生育年龄,建议尽快安排生育,不要再拖延。 倘若男方是一个慢性乙肝患者,肝功显著异常,乙肝病毒复制活跃,说明他的身体素质处于不太好的时期,从优生学的角度考虑,应先按照《指南》的建议进行抗病毒治疗。 疗程的长短最好按照《指南》的规定,达到停药的标准为止,口服抗乙肝病毒药物的疗程通常可能需要大约2-3年或更长。倘若由于女方的年龄偏大、或其妇科方面的状况需要尽快怀孕,以及上述的一些有关生育的社会性因素而不得不尽早安排生育;在这种情况下,只要乙肝病毒DNA拷贝数被持续地抑制到低于103拷贝的水平,肝功稳定恢复正常,就可以在停药一个月后,安排生育。理想的状态是,女方在两、三个月经周期内即成功受孕;然后男方立即恢复抗病毒治疗,直至完成《指南》规定的疗程。4、乙肝病毒感染者的妻子在安排怀孕前,也应该做一些医学方面的准备 如果女方健康,在准备结婚之前,就应尽早接种乙肝疫苗,目的是让女方建立起对乙肝病毒感染的免疫力。这一点非常重要,不仅是避免了乙肝病毒经由性传播途径感染自己的风险;而且,只要女方血液中产生了足够高滴度的乙肝表面抗体,阴道分泌物中也会有这样的抗体存在。这样,如果男方精液中精子携带有乙肝病毒,射精后就可以被女方阴道分泌物中的抗体中和掉。 形象地讲,在性交过程中,女方阴道分泌物中的乙肝抗体发挥一个安检区保安员的作用。它能把精液内的乙肝病毒拦截下来,将健康的精子放行,使女方的卵细胞能够安全地受孕。只要妻子有了对乙肝病毒的免疫力,男性慢性乙肝病毒感染者生下一个健康子女的成功率是很高的。 此外,必须特别强调的是,无论夫妇哪一方是乙肝病毒慢性感染者,无论目前采用何种处理方案,夫妇双方均应到妇产科医院做孕前检查,越早越好。目的是:检查男女双方的生育力指标是否正常。我们在临床上不时遇见这样的尴尬情形:患者夫妇花了很大的精力把慢性乙肝控制住了,然后停药安排生育;结果努力了一年,仍然没有能成功受孕,最后到妇产科检查,才发现某一方有生育力方面的缺陷,需要花几个月的时间和精力进行治疗。但是,乙肝患者方为了生育业已长期停药,造成了乙肝复发,需要重新准备进行乙肝的治疗;由于这样的耽误,进而错过了生育的最佳年龄。鉴于目前不孕不育的发病率高达10%以上,乙肝夫妇一定要避免类似的尴尬情况发生在自己身上。所以,对于有生育安排的慢性乙肝病毒感染者,一方面要找肝炎科大夫咨询对乙肝病毒感染如何给予合适的处理,另一方面,夫妇双方要抓紧时间到妇产科进行孕前检查。两方面都要做好相应的准备,一个都不能少;并且“两手都要抓,两手都要硬”。5、育龄女性慢性乙肝患者抗病毒治疗要注意药物的选择对于慢性乙肝女性患者,如果符合抗病毒治疗规范的要求,在启动抗乙肝病毒治疗的时候,合理选择治疗的药物非常重要。 慢性乙肝完成抗病毒治疗后,部分患者可能复发。现有的两大类抗乙肝病毒药物,都需要相对比较长的疗程,以便尽可能地降低停药后复发率。按照现行的乙肝指南,对于大三阳的患者,要治疗达到HBV DNA阴转,肝功恢复正常,转换为小三阳,然后再巩固治疗一年以上。而小三阳的患者,要治疗到HBV DNA阴转,肝功恢复正常,然后至少巩固一年半以上;换言之,如上所述,疗程往往会在两、三年左右,甚至更长。 对于有生育计划的乙肝夫妇这个人群,选择抗乙肝病毒药物要考虑两个因素:第一,女方的年龄因素。来就诊的女性患者中,有的比较年轻,经过几年抗乙肝病毒治疗尚不至于耽误她的最佳生育时机;但是,我们在临床上遇到的更多案例是,由于多种因素的缘故,女性在着手安排生育时,才发现是慢性乙肝,而且年龄已经偏大,她们难以按照一般患者那样,接受疗程长达数年的抗病毒治疗。对她们来说,疗程时间的长短至关重要。疗程拖得太长,大龄女性的生育会面临产科学方面的很多复杂问题。第二,现有的抗乙肝病毒治疗均存在着停药后复发的风险。即使我们按照规范给她停药,认为疗程已经达到,然后安排怀孕。万一妊娠期间出现乙肝病情的复发,怎么给她处理?这是在抗病毒治疗前选择药物时,就必须要慎重考虑的问题。 抗乙肝病毒治疗有两大类的药物,一类是聚乙二醇干扰素(即长效干扰素)。普通干扰素治疗乙肝疗效不理想,现已较少使用。长效干扰素治疗慢性乙肝的疗效总体上比口服药物好,但也并不是百分之百都有效;虽疗程较短,大约一年左右;但完成疗程后尚须停药半年才能怀孕,否则可能对胚胎的发育产生潜在的不利影响。从这个角度来讲,对准备怀孕的大龄女性乙肝患者,长效干扰素疗程较短的优势实际上被削弱,不一定是最好的选择,除非她相当年轻,有足够的时间来等待疗效的实现和最佳的怀孕时间。 另外一类药物是口服的核苷类药物。总体来讲,虽然此类药物的疗程会在两、三年左右,甚至更长一些,但是完成治疗后,只要停药一个月,就可以安排生育。而且,其中某些药物对妊娠的安全性比较高。比如替比夫定,美国食品药物管理局把替比夫定列为妊娠安全性B级药物。B级的意思就是,在动物实验中没有发现它对胎儿发育产生不利的影响。但因为并没有在人类身上做过胚胎安全性的实验研究,故也没有把它列为妊娠用药的最高安全级别A级。事实上,在临床上经常应用于孕妇各种疾病治疗的各类药物中,目前能够列为妊娠安全A级的药物是少之又少。在抗乙肝病毒药物中,替比夫定能够列为B级,已经是它一个重要的突出优点。所以,对于有尽早安排生育愿望的女性乙肝患者,替比夫定是首选的抗乙肝病毒药物之一。6、乙肝孕妇在怀孕后期是否需要注射乙肝免疫球蛋白? 给乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白,降低乙肝病毒宫内感染的发生率,这是我国若干医院正在使用的方法。据他们发表的临床试验研究论文,结果显示是有效的。但学术界对此也存在着激烈的争论,若干学者认为,对乙肝慢性感染者孕妇使用乙肝免疫球蛋白阻断宫内感染是无效的。目前,这两种学派的观点相持不下,谁也说服不了谁。这也反映了学术界百花齐放、百家争鸣的局面,是学术发展正常规律的体现。 在我国2010年版慢性乙肝防治指南的修改过程中。对于给乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白阻断垂直传播的这样一个措施,要不要把反对的意见写上去,或者把赞成的意见写上去,也存在争议。经过了充分的讨论后,大家最终决定:搁置争议,继续研究。所以,《指南》里面对此问题概不提及,留待时间在这个学术问题上积累更多的循证医学证据,再争取达成共识。毕竟,实践是检验真理的唯一标准。7、乙肝孕妇在怀孕期间需要注意哪些方面? 第一,要到当地医院的产科建立孕期保健卡,按照产科医生的安排定期就诊,接受产科监护,以便及时发现和处理孕妇或者胎儿可能出现的各种问题,平安度过妊娠期。 第二,倘若孕妇存在着乙肝病毒的慢性感染,甚至怀孕前就已经是慢性乙肝,就需要同时进行乙肝病情的监护,由肝炎科的大夫负责。包括监测肝功及 HBVDNA水平有没有明显的变化。然后做出相应的处理。产科的大夫和肝炎科的大夫要相互保持密切的磋商,以便在生育全程,此类孕妇都能得到最有利的个体化处理方案。8、乙肝产妇是否可以母乳喂养?孕妇在妊娠期间使用了替比夫定。孩子生下来以后,我们建议要继续完成规范化的抗乙肝病毒治疗,目的是降低停药后乙肝病情复发反弹的风险。当然,继续使用替比夫定期间就不能哺乳了。 如果没有服用抗乙肝病毒的药物,要不要母乳喂养呢?《指南》建议,只要新生儿出生后按规定注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,就可以母乳喂养。 新生儿注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,等于有了对乙肝病毒的防护手段,一般而言,喂奶是可以的;不过,这也需要根据产妇的乙肝传染性大小进行利弊权衡。若孕期检查血液中的乙肝病毒DNA≥105拷贝,这类产妇的乳汁中就可以检测到乙肝病毒。虽然母乳是婴儿最好的食物,但若是已经知道她的乳汁有乙肝病毒污染,是否一定要去冒这个风险呢?毕竟,市场上有很多适合婴儿的高质量奶粉;据此建议,血液中乙肝病毒DNA≥105拷贝的产妇最好不要哺乳。
优化拉米夫定治疗慢性乙型肝炎专家会议纪要拉米夫定是第一个批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类药物,已经积累了近10年的临床应用和研究的经验,其长期治疗慢性乙型肝炎的研究和临床实践已进一步证实可以安全有效地阻止病情进展、减少肝硬化和肝癌发生率。10年来,我国学者在拉米夫定治疗慢性乙型肝炎及其相关疾病方面积累了丰富的经验,先后制定和更新的《拉米夫定临床应用指导意见》[1]、《拉米夫定临床应用专家共识》[2],以及《慢性乙型肝炎防治指南》[3]对于指导临床医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重要作用。实践证明,拉米夫定因具有疗效确切安全、适用对象广泛、循证证据充分、应用经验丰富、效价之比合理等优势,同时其在儿童和妊娠妇女中也有较多的临床验证 [4,5,6 ]。因此,拉米夫定仍然是我国治疗慢性乙型肝炎的一线选择和基础用药。由于慢性乙型肝炎具有可治性、难治性、进展性和复发性的特征,尽管抗病毒治疗是根本和有效的治疗方法,但包括核苷(酸)类似物在内的所有抗病毒治疗药物并不能彻底清除患者体内的乙型肝炎病毒,长期和有效抑制病毒复制仍然是当前的主要策略。在拉米夫定长期抗病毒治疗的临床实践中,越来越多的证据证实,通过选择适合的患者,以及根据患者的早期病毒学应答情况适当调整治疗的优化方案可提高拉米夫定的疗效和减少耐药的发生,从而帮助患者长期受益。在此背景下,2008年10月24日来自内地和香港的部分肝病和传染病专家在上海就如何进一步提高拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗效、预防和减少耐药举行专题研讨会,与会专家结合有关研究结果和临床实践经验进行了深入地探讨。形成了以下如何优化拉米夫定的治疗方案的意见,经部分专家修改和审核后于2009年1月15日提交到在上海由姚光弻教授和翁心华教授召集的专家会上进行集中审议。与会专家一致认为当前提出优化拉米夫定的治疗措施具有重要意义,是对以往共识和指南中有关拉米夫定治疗方案的完善和补充,具有必要性和可行性。一、根据基线特征选择合适的患者 具有抗病毒治疗适应证的核苷(酸)类似物初治慢性乙型肝炎患者都可以选用拉米夫定或其他合适的抗病毒药物治疗,但不同患者可能因选用的不同药物得到不同的疗效。在各项实验室检测指标中,基线血清ALT水平和HBV DNA水平对患者疗效和预后有显著影响[7]。研究证实,HBeAg阳性患者经拉米夫定治疗5年的HBeAg血清转换率可达35-65%,血清转换率与治疗前ALT水平成相关,且在基线ALT水平超过5×ULN者中最高。一般认为,基线ALT水平与免疫清除能力相关。抗HBV免疫清除反应较强的患者,对拉米夫定的抗病毒作用应答更好[8]。一项对85例基线ALT>5×ULN的HBeAg阴性患者的研究显示,拉米夫定治疗6-12个月完全应答率可达81%[9](完全应答的定义是治疗后患者血清ALT水平正常、HBV DNA降低至PCR法检测不到的水平,且HBeAg阳性者发生HBeAg血清转换[10])。Chae等对HBeAg阳性患者的性别、感染时间、基线HBV DNA和ALT水平与拉米夫定治疗后病毒学突破的相关性研究结果显示,基线HBV DNA水平与病毒学突破最为相关。HBeAg阳性患者中,基线HBV DNA水平≤6.6 log 拷贝/mL的患者者在治疗1年、2年时的病毒学突破发生率分别为6.7%, 18%;而>6.6 log 拷贝/mL者则分别为19%, 45%[11]。Seng-Gee Lim及 Edward Gane等的研究结果显示,对于基线ALT≥2倍正常值上限,且HBV DNA<109 拷贝/mL的HBeAg阳性患者,以及基线HBV DNA<107 拷贝/mL的HBeAg阴性患者,经拉米夫定治疗后,其24周的病毒学完全应答率分别为54%和81%(完全病毒学应答定义是血清HBV DNA水平低于60 IU/mL或300 拷贝/mlL)[7,12]。因此,专家建议对于核苷(酸)类似物初治的HBeAg阳性患者,如ALT>2倍正常值上限和HBV DNA<109 拷贝/mL或HBeAg阴性患者如HBV DNA<107 拷贝/mL可选用拉米夫定治疗。二、根据早期治疗应答进一步优化治疗方案近年有多项研究结果提示,核苷(酸)类似物治疗患者的早期病毒学应答与长期疗效相关。香港Yuen等对拉米夫定早期病毒学应答与长期疗效和耐药性的相关性分析显示,治疗24周时HBV DNA <4log的HBeAg阳性患者,5年的HBeAg血清转换率达73.3%,耐药率20%(病毒耐药分为基因型耐药和表型耐药。基因型耐药是指出现了导致药物靶位氨基酸变异的单核酸变异,多为YMDD变异[10]);这项研究结果还显示治疗6个月时血清HBV DNA水平<103 拷贝/mL的HBeAg阳性患者中,治疗29.6月时,耐药率为13%(表1)[13,14]。进一步研究表明,拉米夫定治疗12周时HBV DNA<4 log10 拷贝/mL者与>4 log10 拷贝/mL者相比,在治疗5年时的HBeAg血清转换率分别为90%和20.3%,ALT复常率分别为100%和51.5%(P=0.008),YMDD变异发生率分别为0%和62.8%(P=0.002)。因此,拉米夫定治疗12周时HBV DNA<4 log 拷贝/mL对长期疗效有着良好的预测价值(表1)[14]。若拉米夫定治疗4周或16周时,HBV DNA下降至4 log 拷贝/mL (2000 IU/mL)或3.6 log 拷贝/mL (800 IU/mL)以下的患者,可预测拉米夫定治疗5年时将获得理想应答,即HBV DNA 低于检测低限、发生HBeAg血清转换、ALT正常而无YMDD变异发生(表1)[15]。表1. 拉米夫定治疗期间HBV DNA水平预测治疗5年的应答率(Yuen 等的研究)预测因素 (拷贝/mL)ALT复常率HBeAg血清转换率耐药率4周HBV DNA<4 log10理想应答*率100%HBV DNA≥4 log10理想应答率16.2%12周HBV DNA<4 log10100%90%0%HBV DNA>4 log1051.5%20.3%62.8%16周HBV DNA<3.6 log10理想应答率100%HBV DNA≥3.6 log10理想应答率12.3%24周HBV DNA≤3 log1013.0%HBV DNA>3 log1063.2%* 理想应答:HBV DNA 低于检测低限、发生HBeAg血清转换、ALT正常而无YMDD变异; 治疗中位时间29.6个月另一项研究结果表明,拉米夫定治疗24周HBV DNA转阴(<300 拷贝/mL)的HBeAg阳性患者在治疗2年时的HBV DNA转阴率仍达76%,HBeAg血清转换率达46%;而HBeAg阴性患者在治疗2年后仍有72%患者维持HBV DNA阴性 [7,12]。以上研究结果提示,拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的早期应答结果可以预测远期疗效和耐药发生率,最佳的早期预测时间是12周-24周,预测指标是早期病毒学应答。最佳预测时间与早期病毒学应答的临界值相关。预测时间较早者病毒学应答的临界值较高,反之病毒学应答的临界值较低。从我国临床实际出发,综合考虑,拉米夫定治疗患者的早期预测时间为24周,早期病毒学应答的临界值为HBV DNA103 拷贝/mL。因此,专家建议拉米夫定治疗期间应动态进行疗效监测,治疗12周时评价病毒学应答,在继续治疗时对无病毒学应答患者加强监测。治疗24周进行早期病毒学应答评价,对HBV DNA下降至103拷贝/mL以下的早期病毒学应答患者继续拉米夫定治疗;对HBV DNA仍>103拷贝/mL的患者,建议改变治疗方案。可以选择联合阿德福韦酯治疗治疗或改用干扰素治疗,也可以在实验证实未发生拉米夫定耐药的情况下选用其他核苷类似物治疗。三、拉米夫定联合阿德福韦酯是预防和治疗拉米夫定耐药的优选方案大量的临床研究和实践证实,拉米夫定耐药患者经过有效的挽救治疗仍然可以抑制病毒复制,改善病情,防止恶化,并证实拉米夫定联合阿德福韦酯治疗是首选的有效方法。一项拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者的临床试验结果表明,拉米夫定联合阿德福韦酯联合治疗1-5年的HBV DNA转阴率(<35 拷贝/mL)分别为61%、70%、79%、88%和89%(表2)[16]。另一项对拉米夫定耐药的HBeAg阴性患者联合阿德福韦酯联合治疗5年随访研究结果显示,在治疗1-5年时患者的HBV DNA转阴率(<250 拷贝/mL)分别为68%、81.3%、85.7%、86.4%和94.6%;ALT复常率分别为87.5%、85.3%、93.1%、91.7%和93%;阿德福韦酯耐药率为0(表2)[17]。表2. 慢性乙肝患者发生拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯的应答率1年2年3年4年5年参考文献HBV DNA转阴率(<35 拷贝/mL)61%70%79%88%89%16HBV DNA转阴率(<250 拷贝/mL)68%81.3%85.7%86.4%94.6%17ALT复常率87.5%85.3%93.1%91.7%93%阿德福韦酯耐药率00000其他的研究也有类似的结果 [18]。因此,专家建议对于拉米夫定耐药患者应首先选用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定治疗24周HBV DNA仍然大于103 拷贝/mL,的患者,建议联合阿德福韦酯治疗,以提高抑制病毒的疗效、预防耐药发生。四、优化拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的实施流程根据拉米夫定治疗患者的早期病毒学应答对远期疗效及耐药性的预测研究结果和我国临床实际,专家建议对于拉米夫定治疗患者实施以下优化治疗的流程(图1)。拉米夫定适用于所有慢乙肝治疗指症的患者,特别是具有以下基线水平的患者:核苷(酸)初治的HBeAg阳性患者ALT≥2×ULN和HBV DNA<109 拷贝/mL*或HBeAg阴性患者ALT≥2×ULN且HBV DNA<107 拷贝/mL开始拉米夫定治疗24周:评价早期病毒学应答完全病毒学应答(≤103 拷贝/mL)非完全病毒学应答**继续拉米夫定治疗并继续疗效监测加用阿徳福韦酯治疗并进行疗效监测***12周:评价病毒学应答,排除原发无应答*** 如果采用国产HBV PCR DNA国产试剂,则可将不经稀释实际能检测到的最高检测水平线视为适合拉米夫定治疗的病毒滴度水平。** 须排除依从性问题*** 每12周监测一次,如48周时仍然达不到理想应答者,可考虑改用其他治疗方案。图1. 优化拉米夫定优化治疗的实施流程万谟彬执笔专家组成员:陈成伟,成军,窦晓光,高志良,侯金林,江家骥,陆志檬,马亦林,任红,斯崇文,王贵强,王豪,王宇明,万谟彬,翁心华,巫善明,谢青,姚光弼,袁孟峰,曾民德,张文宏,张欣欣,周霞秋,庄辉等(按照汉语拼音排序)参考文献1. 拉米夫定临床应用专家指导小组.拉米夫定临床应用指导意见(初稿).中华肝脏病杂志,1999,7:189-90.2. 拉米夫定临床应用专家组.2004年拉米夫定临床应用专家共识.中华传染病杂志, 2004, 22:283-287.3. 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志 2005,13:881-91.4. GlaxoSmithKline. Product information: EPIVIR-HBV (lamivudine) tablets and oral solution. 2001, 1-15.5. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007; 45:507-39.6. Xu WM, CuiYT, Wang L,et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Viral Hepatitis, 2009, 16, 94–1037. Lim SG, Jia JD, Hwang SG. Baseline characteristics and early response predictors of therapeutic outcomes in telbivudine- or lamivudine-treated HBeAg-Positive chronic hepatitis B patients. Hepatol Int (2008) 2:S76. OL-105.8. Liaw YF. Results of lamivudine trials in Asia. J Hepatol 2003;39:S111–S115.9. Chein RN, Liaw YF. Short-term lamivudine therapy in HBeAg negative chronic active hepatitis B in Taiwan. Antivir Ther 2006;11:947–52.10. 乙型肝炎病毒耐药专家委员会.乙型肝炎病毒耐药专家共识.中华实验和临床感染病杂志,2008,2:90-98.11. Chae HB, Hann HW. Baseline HBV DNA levels is the most important factor associated with virologic breakthrough in chronic hepatitis B treated with lamivudine. World J Gastroenterol. 2007;13(30):4085-90.12. Gane E, Chen YC, Thongsawat S. Baseline parameters and early response predict therapeutic outcomes in HBeAg-negative chronic hepatitis B patients treated with telbivudine or lamivudine. Hepatol Int (2008) 2:S77. OL-108.13. Yuen MF, Sablon E, Hui CK, Yuan HJ, Decraemer H, Lai CL. Factors associated with hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolonged lamivudine therapy. HEPATOLOGY 2001;34(4 pt 1):785-91.14. Yuen MF, Fong DY, Wong DK, et al. Predictive value of HBV DNA levels at frequent time points during early and maintenance phase of 5-year lamivudine and mutational profiles of reverse transcriptase (RT) and surface (S) genes. Hepatology, 2006, 44 (Suppl 1): 557A.15. Yuen MF, Fong DY, Wong DK, et al. Hepatitis B virus DNA levels at week 4 of lamivudine treatment predict the 5-year ideal response. Hepatology, 2007;46:1695–703.16. Lampertico. P, Vigan.M, Facchetti.F, et al. Four years of Adefovir add-on in 145 lamivudine resistant patients with chronic hepatitis B: low risk of genotypic resistance to ADV and prevention of virologic breakthrough. AASLD 2008. Abstract 906.17. Hadziyannis SJ, Rapti I, Dimou E. Adefovir dipivoxil add-on treatment to lamivudine resistant HBeAg-negative chronic hepatitis B patients. 5-year follow-up data of an ongoing prospective study. AASLD 2008. Abstract 924.18. Carey.I, Scalori.A, Hughes.S, et al. De-novo combination therapy with lamivudine and adefovir effciently controls viral replication in patients with chronic hepatitis B. AASLD 2008, Abstract 930.
HBV感染呈全球性分布,亚洲、非洲等发展中国家为高发地区。全球HBV感染者约4亿。我国自1992年起对全国新生儿接种乙肝疫苗纳入计划免疫后, HBsAg阳性率已由1992年9.75%降至2006年的7.18%,有了明显的降低。但慢性乙型肝炎患者仍有2000万-3000万,对人民健康和促进经济建设危害极大,是国家重点防治的疾病。慢性乙型肝炎是进展性,难治性疾病。如不经长期有效抗病毒治疗,可以进展为肝硬化,肝衰竭和肝细胞癌(HCC)。根据国内、外肝病学会制订的“慢性乙肝处理指南”一致指出“通过持续抑制HBV,减轻病变,减少和防止病变进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、肝衰竭和HCC,从而提高生活质量和延长生存时间“。欧洲肝病年会(EASL)又进一步提出“慢性乙肝的治疗终点”。 HBeAg(+)慢性乙型肝炎的治疗终点:①理想的治疗终点:持续HBsAg转阴或血清转换②滿意的治疗终点:持续HBeAg血清转换;③基本的治疗终点:持续血清HBV DNA检测不出。HBeAg(-)性乙型肝炎的治疗终点:①理想的治疗终点:持续HBsAg转阴或血清转换;③持续血清HBV DNA检测不出。因此,要达到慢性乙肝的抗病毒治疗的目标和终点的策略应该是持续最大限度抑制HBV和达到免疫控制。要获得持续最大限度抑制HBV,需要优化及个体化治疗和耐药管理。达到免疫控制应出现HBeAg和HBsAg消失或清转换。HBeAg消失或血清转换是HBV疫功能,尤其是特异性免疫功能出现和提高的标记;疾病持续缓解 (HBV DNA检测不出; ALT复常;组织学改善);达到满意的治疗终点,实现有限疗程;有可能达到HBsAg 消失或血清转换理想的治疗终点);减少或阻止肝硬化、H CC 发生;改善生活质量和提高生存率。HBsAg 消失及血清转换提示增强和恢复对HBV的特异性免疫应答;是“理想的治疗终点”,接近治愈的结局;明显改善肝組织学病变,防止疾病进展;肝組织内HBVcccDNA含量明显降低;降低肝硬化、肝癌的发生率,明显改善生活质量和延长生存期。慢性乙肝抗病毒治疗一方面是要快速、强效和持续抑制病毒外还应诱导免疫控制。由于HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换的出现较慢和较难,如何预测由于HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换的出现?近年来,一种新的实验检测技术-HBeAg和HBsAg定量检测法可以预测HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换。Fried等应用peg-IFNa-2a治疗814例HBeAg(+)慢性乙肝患者隨机分为pegIFNa-2a 180mg/w,pegIFNa-2a 180mg/w+拉米夫定100mg qd和拉米夫定100mg qd三组,治疗48周,停药隨访24周,共72周。单用pegIFNa-2a治疗263例患者治疗24周时作HBeAg定量检测,137例(52%)患者HBeAg水平10PEIU/mL,隨访至72周,HBeAg血清转换为71/137(52%),而HBeAg水平>100 PEIU/mL,隨访至72周,HBeAg血清转换为3/72(4%),阴性预测值为96%,提示治疗24周,HBeAg定量可以预测72周HBeAg血清转换率。Lau等用相同的设计方案,用HBsAg定量检测,在治疗24周时,HBsAg水平<1500IU/mL时,停药1年HBeAg血淸转换率为66/129(51%),其中HBsAg消失率为20%,,如HBsAg1500-<20000IU/mL和20000IU/mL时,停药1年HBeAg血淸转换率分别为32%和19%。提示治疗24周时HBsAg定量检测可预测停药1年HBeAg血淸转换率。Moucari等报道49例HBeAg(-)慢性乙肝患者用Peg-IFNa-2a治疗48周,隨访24周, 治疗12周HBsAg 水平较基线降低 > 0.5 log10 IU/mL ,SVR(治疗48周后隨访24周,HBVDNA<70copies/mL)阳性预测值和阴性预测值分别89%和90%,治疗24周HBsAg水平基线降低 > 1 log10 IU/mL SVR阳性预测值和阴性预测值分别92%和97%。提示早期HBsAg水平可以预测SVR。HBsAg水平的动变化可以预测应答,复发和无应答。如何提高HBeAg血清转换率和HBsAg或血清转换率?可根据早期HBeAg和HBsAg的下降量和动态变化,决定治疗方案。可联合治疗或延长疗程。Takkenberg等用peg-IFNa-2a 180mg/w + ADV10mg/d治疗48周,隨访24周,隨访2年为长期隨访。治疗结束时,隨访结束时和长期隨访结束时,HBsAg消失和HBsAg血清学转换率分别为9/60(15%)和8/60(13%;8/55(15%)和8/55(15%);11/55(20%)和11/55(20%)。用HBeAg和HBsAg定量检测法,聚乙二醇干扰素治疗HBeAg(+)和(-)慢性乙肝患者,治疗24周HBeAg和HBsAg下降水平,根据RGT策略决定下一步优化个体化治疗方案,提高疗效。总之,①慢性乙肝抗病毒治疗的策略应是持续抑制HBV和免疫控制;②持续抑制病毒和免疫控制的增强和恢复应是长期过程;③HBeAg血淸转换和HBsAg消失或血清转换是目前免疫控制增强和恢复的临床指标,是满意和理想的治疗终点:④HBeAg和HBsAg定量检测方法可以检测血清HBeAg和HBsAg水平和动态变化,预测HBeAg血清转换和HBsAg消失;⑤根据治疗24周HBeAg和HBsAg下降水平,用RGT策略确定治疗方法,是提高免疫控制的优化个体化治疗;⑥对治疗应答欠佳者,可用联合治疗、延长疗程或其它抗病毒药;⑦对HBeAg和HBsAg定量检测的意义,目前多数为PegIFN资料,缺乏核苷(酸)类似物及联合治疗的资料,尚需进一步研究。
过去十年,国内批准用于治疗慢性乙型肝炎的药物已从一种普通干扰素增加到包括聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定在内的6种药物,国外还有替诺福韦酯以及恩曲他滨。尽管核苷(酸)类药物与干扰素相比服用方便,副作用少,但在48周疗程结束停药后,往往不能获得病毒持续抑制而延长疗程,甚至可能是无限期的。长期应用该类药物可伴有病毒耐药风险的增加,病毒耐药及患者依从性差是导致慢性乙型肝炎抗病毒治疗失败的两个最重要原因。核苷(酸)类药物治疗失败分为原发性治疗失败(初始治疗无应答)和继发性治疗失败,所谓原发性治疗失败,是指在开始抗病毒治疗后三个月内,血清乙型肝炎病毒(HBV) DNA浓度下降小于1× log10 IU/ml;而继发性治疗失败则被定义为初始抗病毒治疗有效(三个月内,血清HBV DNA浓度下降大于或等于1×log10 IU/ml),但一段时间后病毒反跳,血清HBV DNA浓度比治疗中最低值升高大于或等于1×log10 IU/ml。病毒变异及耐药是继发性治疗失败的最重要的原因。一、乙型肝炎病毒复制特点及其变异的产生在HBV DNA的复制过程中,需要经过一个逆转录的过程,由于病毒逆转录酶缺乏3’-5’核酸外切酶活性,所以无法对错配的核苷(酸)酸进行校读,导致HBV DNA的天然复制错误率比其他DNA病毒高10倍左右。HBV基因在复制过程中不断产生天然变异,从而在未经治疗的HBV感染者体内常常形成一群基因序列十分相似、但不完全等同的病毒株组成的准种(quasispecies)。由于HBV DNA的重叠读框特点,大部分的HBV DNA准种会导致其复制能力的下降,在特定环境下的优势株就是在特定选择压力下复制能力最强的准种。内源性(宿主免疫应答)和外源性(抗病毒药物或病毒传播过程)选择压力下的HBV变异株(准种)池的存在为HBV提供了生存优势,使得其在免疫应答(前C区或e抗原逃逸)、预防性疫苗(疫苗逃逸)和抗病毒药物(病毒耐药)前就存在变异逃逸株。HBV对抗病毒药物的耐药反映了病毒对于药物抑制敏感性的下降,缘于药物选择性压力下病毒的适应性变异。已经确定了两种类型的耐药变异:主要耐药变异和代偿性耐药,前者直接降低病毒对药物的敏感性,而后者则可能增强病毒的复制能力,因为主要耐药变异往往伴随着病毒复制适应性的降低。代偿性耐药变异的重要性在于它能在准种记忆的基因库里弥补耐药变异株的缺陷。耐药变异株出现的标志包括病毒载量的上升,一般从最低点升高大于1logIU/ml,和(或)病毒多聚酶区出现已知的基因耐药标志,血清谷丙转氨酶的升高以及最终临床症状的恶化。二、乙型肝炎病毒耐药产生的相关因素HBV耐药的发展至少取决于以下六个因素:(1)病毒复制的数量和速率;(2)病毒聚合酶的保真性;(3)药物的选择压力;(4)肝脏复制空间总量;(5)耐药病毒株的复制适应性;(6)药物的基因屏障。1、病毒复制的数量和速率 HBV高复制导致的病毒高更新率使得慢性感染者血清中的循环病毒浓度常常大于108—1010病毒颗粒/毫升。假定循环中的病毒半衰期为一天,每天新产生的病毒颗粒也要超过1011 。HBV基因组有3200个碱基对,聚合酶错配率为10-4至10-5/碱基/循环,这便导致了循环病毒总体中含有大量带有突变的基因组(准种),因此每天每个碱基都可能发生变化。然而,HBV 基因组中以读框移位方式重叠的ORF 结构可限制最终产生的有活力的突变体的数量。HBV 准种池中优势株的稳定性维持有赖于来自宿主固有免疫和适应性免疫系统的特定的选择压力以及病毒本身的生存和复制能力。2、病毒聚合酶的保真性 HBV突变率大约为1.4至3.2×10-5氨基酸置换/位点/年,约为其他DNA病毒的10倍,与RNA病毒如逆转录病毒一致。与细胞聚合酶不同,HBV聚合酶是逆转录酶,缺少校正活性。由于HBV准种池的存在,在进行抗病毒治疗之前,就有可能存在带有一个或两个与耐药有关突变的变异株。3、药物的选择压力 治疗过程中选择出耐药相关变异的几率取决于药物的效力,这种几率可以用钟形曲线来表示。低抗病毒效力的药物并不会对病毒施加明显的选择压力,耐药株出现的风险也不高。反之,由于变异依赖病毒复制,因此,彻底抑制病毒复制的药物也几乎不给变异产生的机会。由于单药疗法只在单一的靶位点不同程度地发挥抗病毒作用,所以它有着较高的机率选择出耐药变异。理想的治疗方案能在病毒生命周期的不同阶段抑制病毒,从而显著减少耐药发生的风险。在药物选择压力存在的情况下,只有病毒复制存在才可发生耐药。4、肝脏复制空间总量 HBV的复制空间是指肝脏容纳新的转录模板或cccDNA分子的潜力。这表明病毒变异株的最终接收依赖于原始野生病毒株的损耗,并受着其他因素如病毒复制适应性和肝细胞的增殖和更新的影响。在正常肝脏中,肝细胞的更新很慢,半衰期约为100天。在炎症活动和中毒时,半衰期会减少到10天以下。在完全感染的肝脏中,新生的HBV cccDNA 分子只有在生成未感染的肝细胞时才可合成,而未感染的肝细胞可通过肝脏的正常生长、肝细胞的增殖和更新或感染的肝细胞中野生型病毒的cccDNA 的消耗而获得。5、耐药病毒株的复制适应性 复制适应性可定义为在自然选择压力下生成子代的能力,它不以产量来衡量病毒复制能力,而是通过体外共感染竞争试验来测定,但是这一方法不适用于HBV ,因为缺乏针对HBV 感染的适合的细胞培养系统。有临床研究显示了对拉米夫定耐药HBV 的复制适应性。Thibault 等首先报道了对拉米夫定耐药HBV 在患者之间的传播性;另一些研究小组发现在停药后至少三个月,拉米夫定耐药株可作为共同优势株与野生型HBV 共存,而在停药约一年后,则作为非优势株与野生型HBV 共存。6、基因屏障 核苷(酸)类药物的基因屏障是指主要耐药变异所需核苷酸突变的数目。对左旋核苷类如LMV和无环硫酸盐类药物如ADV,只需一个突变。例如,rtM204I导致LMV耐药而rtN236T造成ADV耐药。对环戊烷类成员ETV来说,至少需要3个变异:rtM180L和rtM204I加上rtI169、rtS184、rtS202和rtM250中的一个。7、其他因素 影响抗病毒治疗的宿主因素包括过往用药史、顺应性、宿主基因因素(如先天性代谢缺陷)和通过一系列细胞内磷酸化(肝细胞内的补救酶类)有效地将核苷类药物转化为其活性代谢物的能力。另外,有一些隐匿的场所可能是抗病毒药物效力无法达到的,而作为HBV关键的复制中间体,cccDNA一般对常规疗法不敏感。三、不同核苷(酸)类药物的特异耐药模式目前国内已上市的药物一类是左旋脱氧胞苷类似物包括拉米夫定(LMV)、替比夫定(LdT);第二类为无环磷酸盐类,阿德福韦酯(ADV);第三类为环戊烷类药物,其中包括脱氧鸟苷类似物恩替卡韦(ETV)。之所以强调其化学分类,是因为这可能影响核苷(酸)类药物耐药的模式和通路。LMV耐药变异 LMV耐药变异位点在HBV聚合酶的催化区或称为C区的YMDD序列上。LMV治疗过程中选择出的主要耐药变异位点在RT区,rtM204I/V/S(C区)伴或不伴rtM180L (B区)。其他耐药变异包括rt181T/V。代偿性变异发生在HBV聚合酶的其他区域,如rtL80V/I,rtV173L和rtT184S。在拉米夫定的治疗过程中,其耐药发生率以每年14 %到32 %的速度递增。LMV最主要的耐药变异rtM204V/I与LDT有交叉耐药性,而与ADV无交叉耐药性,但rtA181T则有交叉。值得注意的是rtM204V/I会降低对ETV的敏感性。在体外实验中,LMV相关的耐药变异使得病毒对LMV的敏感性下降了至少100倍甚至超过1000倍。rtM204I突变可单独存在,而rtM204V和rtM204S只伴随着A或B区的其它突变出现。拉米夫定耐药的分子机制是聚合酶YMDD 基序中的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替换后,其-甲基造成了拉米夫定三磷酸盐结合空间的减少,形成空间阻碍,从而阻止拉米夫定三磷酸盐与HBV聚合酶的结合。LDT耐药变异 替比夫定为天然胸腺嘧啶脱氧核苷的L-对映体,耐药位点与拉米夫定相似,都发生在YMDD区,rtM204I替换是最常发生的变异。ADV耐药变异 最初发现阿德福韦酯耐药与聚合酶B 区rtA181T和D 区N236T 突变有关。阿德福韦耐药变异较LMV耐药少见,用药两年后的耐药发生率约为2﹪,三年4﹪,四年18﹪而五年则达到了29﹪。rtN236T 不会显著影响病毒对拉米夫定的敏感性,但rtA181T/V突变株可与拉米夫定发生部分交叉耐药。逆转录酶区的另一个变异(rtI233V)也被证实与ADV耐药相关。临床研究显示,在所有的CHB病人中,有近2﹪发生了rtI233V变异,但此变异在ADV治疗失败或无应答中的确切作用目前还不明确。ETV耐药变异 恩替卡韦耐药最初只在对拉米夫定耐药的病人中出现,其耐药的出现与病毒聚合酶基因的突变有关,主要是B 区rtI169T或rtS184G,C 区rtS202I 和E 区rtM250V。未出现拉米夫定耐药时, rtM250V 可使IC50 增加9 倍, 而rtT184G + rtS202I 没有这种作用;而在存在rtL180M和rtM204V变异时,IC50可增加超过100倍。最近有报道称在初治患者中发现了ETV原发性耐药变异。对初治患者恩替卡韦第一年的耐药发生率非常低,而五年也不过1.3﹪。然而,对曾经接受过拉米夫定的病人来说,改用恩替卡韦后四年的耐药率高达40﹪。rtT184G合并rtS202I 变异的耐药机制是其构象变化,包括核苷酸结合区的几何学改变和位于YMDD 基序附近的聚合酶与模板DNA 相结合的改变。rtM250V 耐药的分子机制是DNA 模板链、引物链以及新参入的dNTP 之间相互结合的改变。四、聚合酶区和S区的基因重叠所导致的问题HBV病毒外膜(S抗原)基因完全重叠在聚合酶基因中,因此核苷(酸)类药物耐药变异会导致S抗原的改变。聚合酶和S抗原的基因重叠之所以重要,是因为普通的拉米夫定耐药变异株如(rtV173L+rtL180M+rtM204V)的S抗原有着重要而显著的改变(sE164D+sI195M),从而导致体外实验中其与S抗体(疫苗相关性)的结合力明显下降。同样,在阿德福韦治疗失败患者中,超过40﹪的病例中可发现rtA181T单独或伴随rtN236T出现。Rt区的rtA181T变异可导致与其重叠的S抗原出现Sw172(终止密码子)改变。Warner和Locarnini等发现此种HBV变异株有分泌功能缺陷,病毒颗粒被滞留在细胞内,而且此变异能抑制HBV野生株病毒颗粒的分泌。这些研究的临床意义在于病毒学上的耐药定义(在连续两次间隔超过一个月的样本中,HBV DNA从最低点上升超过1logIU/ML)在此种变异株被(共)选择出来时不再适用。rtA181T出现后,病毒载量只是在12个月内从最低点逐渐上升。因此,在患者接受抗病毒治疗时,除了需要观察病毒载量,还应该进行基因分型和聚合酶区测序。结语HBV对核苷(酸)类药物耐药的实质上是在药物选择压力下,HBV准种中的变异株的筛选,由于 cccDNA的长半衰期及被感染肝细胞的长寿命,导致慢性乙型肝炎患者需要长期的治疗及监测,在此期间应选择适宜的药物和治疗方案,预防或减少病毒耐药变异株出现,提高抗病毒的疗效。目前已出现的HBV聚合酶区耐药变异模式十分复杂,众多代偿性变异的出现,使得后续的补救治疗不得不选择折中的策略。如何正确看待病毒载量、HBV的基因型以及聚合酶区的序列测定结果都需要进一步研究,也非常需要可用的和更广泛的交互式数据库程序为补救治疗提供依据。如果病毒复制能被长期有效抑制,病毒载量将降至不可能出现新耐药病毒准种的程度。